Врачи наблюдают все больше молодых больных, которым ставят диагноз хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Эта болезнь очень распространена, ведет к инвалидизации и занимает третье месте среди причин смертности в мире. О том, какие новые методы диагностики и лечения ХОБЛ есть, какие разрабатываются, как при ХОБЛ помогают виброжилеты и почему россиянам надо запретить курить, во Всемирный день борьбы с ХОБЛ «Газете.Ru» рассказал главный внештатный пульмонолог Минздрава России, академик РАН Сергей Авдеев.
— Что такое ХОБЛ, какие причины возникновения заболевания выделяют?
— Хроническая обструктивная болезнь легких — это гетерогенное, то есть разнообразное заболевание, которое характеризуется хроническими респираторными симптомами. Среди них — одышка, кашель, кашель с мокротой, а в результате возникает прогрессирующее ограничение воздушного потока.
Среди причин возникновения в России — прежде всего, курение. Ну, а на втором месте стоят повреждающие частицы и газы — в том случае, если человеку приходится ими дышать в закрытом помещении длительное время.
Среди причин смертности во всем мире ХОБЛ стоит на третьем месте, а это миллионы болеющих (около 400 млн в разных странах).
— Насколько ХОБЛ распространена в России?
— Согласно исследованию по Северо-западному округу, в России с ХОБЛ живут примерно 7% населения, то есть во всей стране это около десяти миллионов больных. Но, возможно, болеющих больше, так как имеет место гиподиагностика.
— Почему ХОБЛ диагностируют реже, чем она встречается?
— Потому что курильщики считают кашель, в том числе и кашель с мокротой, обычным явлением. Тем более, в России, как и во всем мире, пациенты с ХОБЛ — это в основном мужчины, которые в принципе хуже следят за своим здоровьем.
— А с каким кашлем уже точно нужно идти к врачу?
— Да с любым кашлем. Кашель — это в принципе явление нездоровое, в норме его быть не должно.
— Вы говорили, что в основном ХОБЛ болеют курильщики. А что вы скажете про вейперов?
— Пока мы не знаем, есть ли ХОБЛ у вейперов. Объяснение этому очень простое: вейперы появились совсем недавно, думаю лет пять назад. А для того, чтобы у них развилась такая болезнь как ХОБЛ, необходимо как минимум 10 лет. ~Сейчас информация о вейперах только накапливается, но, если рассуждать теоретически, то да, очень вероятно, что курение вейпов будет ассоциироваться с ХОБЛ.~ Однако, чтобы ответить на этот вопрос надежно, необходима более длительная история наблюдения за вейперами.
— Через пять лет это уже будет понятно?
— Я думаю, что да, потому что в среднем для курильщика традиционных сигарет десяти лет достаточно для появления признаков ХОБЛ.
— Как изменилось число пациентов с ХОБЛ после пандемии COVID-19?
— Сам по себе COVID-19 и ХОБЛ не имеют друг к другу никакого отношения. Более того, во время пандемии COVID-19 было намного меньше обострений ХОБЛ, так как изоляция пациентов, масочный режим, условия соблюдения определенных правил положительно отразились на развитии обострения у таких больных.
С другой стороны, многие пациенты остались фактически без наблюдения, помощи, консультаций в течение года-двух. У этих пациентов ситуация ухудшилась. В общем-то они просто-напросто потеряли время. Сегодня у нас есть регионы в стране, где ситуация со статистикой по ХОБЛ ухудшилась — например, на Урале.
— А фиброз, который образуется в легких после COVID-19, не влияет на течение ХОБЛ?
— Нет, это другая проблема. Есть, конечно, масса последствий после COVID-19. Есть постковидный синдром, есть пациенты с легочным фиброзом, есть пациенты, у которых никогда никаких болезней не было, не только респираторных, но вообще никаких, а сегодня они находятся в тяжелом состоянии после перенесенного тяжелого COVID-19. Конечно, если у пациента с ХОБЛ был тяжелый COVID-19, то после него также может остаться фиброз. Так как легкие были в не очень хорошем состоянии, то будет еще хуже. Но все же тяжелый COVID-19 опасен для всех абсолютно.
— Какие осложнения могут возникнуть при ХОБЛ?
— Самое главное осложнение — это дыхательная недостаточность, нехватка кислорода. Объяснение здесь следующее: меняется состояние легких, дыхательных путей, из-за этого страдает газообмен. Как и при любой болезни, у ХОБЛ есть разные стадии. ~Обычно к врачу больные ХОБЛ приходят, когда возникает одышка при небольших физических нагрузках.~ Именно при небольших, так как одышку при больших нагрузках пациенты считают приходящей проблемой, считая, что она пропадет, как только уйдет нагрузка. Но, к сожалению, при ХОБЛ так не происходит. Если же возникает одышка в покое — это уже крайне неблагоприятная ситуация, означающая истощение всех резервов организма.
— Действительно ли один из пяти пациентов с ХОБЛ умирает в течение года после первой госпитализации по поводу обострения?
— Да, есть такая статистика.
— Почему так происходит?
— У пациента есть большой риск в течение этого года перенести второе, третье обострение. Обострения — это состояния, которые связаны с развитием острой дыхательной недостаточности и сами по себе могут, к сожалению, унести жизнь больного. А вторая причина смерти у таких пациентов — это сердечно-сосудистые события: инфаркты, инсульты, аритмии. У нас есть статистика, которая подтверждает взаимосвязь обострения ХОБЛ с сердечно-сосудистыми событиями.
— Обычному пациенту с ХОБЛ — 65−70 лет или они могут быть моложе?
— Сегодня, к большому сожалению, мы наблюдаем тревожную тенденцию: молодых пациентов с ХОБЛ — 35−40 лет. Иногда мы диагноз можем поставить и в 32 года, но это все-таки не такая частая ситуация. А вот в 40−45-летние пациенты — это уже совсем обычное явление.
И тут объяснение очень простое: если пациент начинает курить, допустим, в 15 лет, то уже в 25 у него теоретически может развиться ХОБЛ.
— Какие новые методы диагностики, терапии разрабатываются по ХОБЛ?
— С позиции диагностики — здесь, на удивление, все во всем мире очень похоже. Первый метод — это спирометрия, дополнительный — КТ. Последняя позволяет увидеть ХОБЛ у некоторых пациентов намного раньше. Например, на КТ мы можем увидеть эмфизему (необратимое расширение воздушных пространств в легких), что является тревожным признаком наличия ХОБЛ.
— Спирометрия тоже ведь не всегда дает правильный ответ по диагностике ХОБЛ, там же нужно правильно выдохнуть, я правильно понимаю?
— С этим была проблема раньше, до того, как появился метод импульсной осциллометрии — измерения общего сопротивления дыхательной системы поступающему воздушному потоку. Замечательный метод, который позволяет увидеть ХОБЛ намного раньше.
— Как проводится импульсная осциллометрия?
— Больной сидит, спокойно дышит. В его дыхательные пути с помощью, условно говоря, громкоговорителя подается определенный сигнал — акустическая волна. Устанавливается датчик, который принимает отраженные волны. Таким образом измеряется сопротивление в определенных сегментах дыхательных путей. В результате можно понять, что на таком-то этаже дыхательных путей есть изменения — например, бронхиальная обструкция. И можно сказать, в каком месте легких это сопротивление повышено.
— Если оно повышено, то это что значит?
— Это значит, что в этом месте есть какая-то проблема, некое патофизиологическое нарушение. Вся диагностика слагается из таких частиц. Дальше мы видим что-то на КТ, обнаруживаем какие-то изменения на спирометрии, и всю эту мозаику складываем в единую картину. Получается диагноз с оценкой степени тяжести ХОБЛ.
— Создали ли за последнее время новые лекарства против ХОБЛ?
— С точки зрения лекарственной терапии изменения существенные. Каждый год появляются новые препараты для лечения ХОБЛ. Самый эффективный метод лечения этой болезни — ингаляции. У нас есть несколько видов ингаляторов: дозированные аэрозольные, порошковые, жидкостные, небулайзеры. Для каждого из этих ингаляторов нужен свой ингаляционный маневр. То есть в каждом случае надо обучаться, как правильно дышать в каждый вид ингалятора, это важнейшая часть терапии для пациента. Но вот сейчас ~появились такие ингаляторы, в которых совмещаются три разных терапевтических молекулы. Это называется фиксированная комбинированная терапия, серьезное подспорье для облегчения состояния больных.~ Пациент использует один и тот же ингалятор и получает все компоненты одновременно.
— Уже существуют такие ингаляторы российского производства?
— Да. Есть двойные, тройные комбинации. Правда тройные комбинации российского производителя пока находятся в исследованиях — то есть они уже есть, но еще не вышли на рынок. Но двойные комбинации российские уже успешно используются.
— И как они по эффективности?
— Ну, такие же, как и западные. Не отличаются. Еще при лечении ХОБЛ используется так называемая биологическая терапия.
— Что понимается под биологической терапией?
— Моноклональные антитела против какой-то точечной мишени, например, мишени воспалительного каскада.
— Какие анализы пациент с ХОБЛ должен сдать, чтобы ему назначили моноклональные антитела?
— Врачу нужно понять эндотип механизма воспаления — то есть подробно проанализировать цепочку событий, которые приводят к возникновению ХОБЛ у конкретного больного. Вот, например, существует Т2-зависимый механизм воспаления при ХОБЛ. Для того, чтобы доказать наличие именно этого механизма, нужно изучить мокроту и кровь. В мокроте и крови мы ищем определенные маркеры воспаления. Для этого же анализируется уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе. Это делается с помощью отдельного прибора. После проведения всех этих анализов мы можем уже условно говорить об определенном типе воспаления и тогда уже назначить моноклональные антитела. Это совсем новые препараты для лечения ХОБЛ, они появились только в течение последнего года.
— Моноклональные антитела ведь сильно дорогие и быстро перестают быть эффективными…
— При ХОБЛ они долго эффективны. А если говорить о дороговизне, то в нашей стране есть определенный механизм, который позволяет доставить препарат до пациента бесплатно, есть система КСГ (клинико-статистических групп).
Препарат вводится один раз в месяц, это подкожный укол. Кроме того, сейчас клинические испытания проходят препараты, которые вводят один раз в полгода. То есть одного укола хватает, чтобы в течение полугода лекарство подавляло определенный тип воспаления.
— И это эффективно?
— Да, конечно. Кроме того, есть еще так называемые аппаратные методики. Это аппараты для неинвазивной вентиляции легких, кислородные концентраторы, виброжилеты.
— Для чего нужны виброжилеты?
— Благодаря высокой частоте сигнала эти аппараты позволяют улучшить отхождение мокроты из дыхательных путей. Условно говоря, пациент надевает жилет с пневматикой, он передает очень высокие колебания на грудную клетку, и благодаря этому происходит отхождение мокроты.
— Разрабатываются ли какие-то препараты «терапии будущего»?
— Сейчас ученые задумались над тем, чтобы создать препараты, которые влияют на ионные каналы, расположенные на эпителии дыхательных путей (функция ионных каналов заключается в обеспечении разности электрических потенциалов между наружной и внутренней сторонами мембраны клеток). Эта терапия сегодня используется при таком тяжелом генетическом заболевании, как муковисцидоз. Сейчас появилась идея применять эти же препараты и при ХОБЛ. Это многообещающая концепция, но пока даже «хозяина» этой идеи нет, как и препарата. Идет работа ученых.
— Почему принципиально влиять именно на ионные каналы?
— Потому что они отвечают за продукцию и регуляцию секрета в легких. Это очень важно для такой болезни как ХОБЛ.
— А хирургическое лечение ХОБЛ существует?
— Да, тут есть два принципиальных подхода. ~Первый — это трансплантация легких. Второй подход предполагает хирургическую редукцию (усечение) легочного объема при эмфиземе.~
— Почему в России сейчас проводится так мало трансплантаций легких?
— У нас эту операцию проводят всего два центра — НИИ имени Склифосовского и Институт имени Шумакова. Из всех трансплантаций — эта операция сама тяжелая, и по легким довольно сложно проводить подбор доноров. Однако это все не оправдывает действительно малое количество этих операций.
Я точно так же, как многие мои коллеги, не удовлетворен количеством больных, которые дожидаются пересадки легких. Но я считаю, что у нас просто-напросто нет никаких других возможностей, кроме как осваивать направление трансплантации легких. Надо готовить кадры, надо получать опыт, надо развиваться.
— Стоит ли ХОБЛ включить в перечень социально значимых заболеваний, с вашей точки зрения?
— Однозначно. Здесь есть все атрибуты социальной значимости. Первое — распространенность ХОБЛ, она чрезвычайно высокая. Второе — прогноз жизни таких больных: в мире сегодня ХОБЛ занимает третью строчку по причинам летальности. И, наконец, третье: представьте, сколько пациентов, относительно молодых, трудоспособного возраста, будут получать инвалидность. Это действительно настоящая социально значимая болезнь нашего общества.
— С вашей точки зрения, нужно ли дальше ограничивать курение в России?
— Я абсолютно радикально настроенный человек с точки зрения самых больших ограничительных мер по табакокурению. Я завидую Казахстану, они приняли закон о полном запрете вейпов. Я завидую Сингапуру, где нельзя курить вообще нигде. У нас в стране начали обсуждать инициативу запретить продавать сигареты всем, кто родился после 2009 года. Мне кажется, это пойдет на пользу всему российскому обществу.