Операции по извлечению осколков из сердца, о которых в начале СВО рассказывали как о чуде, сейчас уже стали рутинными для врачей Центрального военного клинического госпиталя имени А. А. Вишневского. О том, какие травмы наиболее характерны для нынешнего военного конфликта, чем лечат бойцов, если не работают антибиотики, а также как удалось в одном месте собрать все существующие методы реабилитации, в интервью «Газете.Ru» рассказал генерал-майор медицинской службы, глава «Национального медицинского исследовательского центра высоких медицинских технологий — Центрального военного клинического госпиталя имени А. А. Вишневского» министерства обороны, заслуженный врач Александр Есипов.
— Символично, что одним из первых госпиталей, который летом текущего года посетил министр обороны Андрей Белоусов, стал Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий им. А. А. Вишневского, которым вы имеете честь руководить. В ходе своего посещения министр ознакомился с работой основных подразделений госпиталя, пообщался с врачебным составом и по итогам работы дал ряд поручений, в том числе в рамках дальнейшего развития лечебно-диагностической базы и наращивания реабилитационных мощностей госпиталя.
— Вы абсолютно правы, что визит министра был направлен не только на ознакомление с работой нашего Национального центра, но и на анализ существующих проблем и возможностей его дальнейшего развития. Первое, что отметил Андрей Рэмович, это высокая нагрузка на все без исключения подразделения госпиталя, но особенно те, что занимаются высокотехнологичной хирургией, интенсивной терапией и реабилитационными мероприятиями.
Министр высоко оценил уровень оказания медицинской помощи, готовность врачебного состава к расширению своего потенциала. Было подчеркнуто, что госпиталь работает очень интенсивно, ежедневно выполняется большое количество различных операций и в головном учреждении необходим новый хирургический комплекс. В ходе визита он дал поручение совместно с соответствующими структурами министерства обороны тщательно проанализировать данный вопрос и проработать все нюансы его строительства. С большим нетерпением ждем и верим, что он будет построен в кратчайшие сроки, что позволит не только увеличить количество операций, но и расширить их спектр.
— Сколько там планируется операционных?
— Исходя из актуальных на сегодня потребностей, необходимо предусмотреть еще минимум 18 операционных, оснащенных современной аппаратурой, а также отделение реанимации и интенсивной терапии на 12 коек. То есть это будет дополнительный мощный современный операционный комплекс, который органично вольется в существующее госпитальное звено.
— 18 операционных — это много?
— Судите сами. На данный момент у нас практически в круглосуточном режиме используется 37 операционных, но интенсивность загрузки показывает, что их уже мало.
Во многом спасают гибридные операционные, где можно одновременно работать на сердце, легких, сосудах, конечностях, в брюшной полости.
Дополнительные 18 операционных, то есть примерно половина, от того, что имеем сейчас, это достаточно большое количество. Планирование этого корпуса уже началось. Наличие территории, коммуникаций, высококлассных специалистов и желание работать и развиваться позволяют надеяться на скорейшее введение в строй этого корпуса.
Но, как вы знаете, лечение не ограничивается оперативным пособием — пациента нужно выходить и максимально вернуть к привычной жизни. Реабилитация имеет не менее важное значение. Уже в декабре мы запустим в эксплуатацию новый реабилитационный корпус. Это будет корпус на 100 коек (палаты на два человека) с современным отделением физиотерапии, физкультурно-оздоровительным комплексом и бассейном. Новое здание соединено с остальными крытым переходом, чтобы в зимнее время пациенты на колясках и с протезами могли бы беспрепятственно перемещаться между корпусами. Дополнительное размещение в нем диагностических кабинетов позволит еще более расширить понимание проблем пациента и своевременно корректировать комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий.
— Вообще медицинскую реабилитацию в России считают направлением не очень сильным. Вы согласны с этим утверждением?
— Позвольте не согласиться. Наш госпиталь образован по следам Афганской войны, врачи принимали активное участие в оказании помощи раненым и больным всех вооруженных конфликтов, которые вела Россия на протяжении последних десятилетий. Основываясь на этом опыте, нами очень хорошо осознается важность качественной реабилитации. Ведь, как я уже сказал выше, мало сделать операцию хорошо, больного еще нужно выходить.
На сегодняшний день наш Национальный центр располагает широким спектром реабилитационных комплексов и программ. И если в мирное время наиболее востребованные направления — это кардиологическая и неврологическая реабилитации, в частности после инфарктов и инсультов, то сейчас большое развитие получила реабилитация при травмах опорно-двигательного аппарата и ожогах.
Я был в разных центрах, в том числе за рубежом, и не могу сказать, что где-то видел больше программ, которые собраны в одном месте и демонстрируют результаты, превосходящие наш опыт.
— Методы реабилитации пациентов с поражением центральной нервной системы сейчас очень сильно развиваются во всем мире — разрабатываются и применяются различные экзоскелеты, внедряется интерфейс «мозг-компьютер», да и вообще создается много всего нового. А что есть у вас?
— У нас все эти системы также представлены, и даже больше — в течение последних лет мы внедрили и с успехом применяем технологии виртуальной и смешанной реальности, которые позволяют погрузить пациентов в игровую среду. Так мы ускоряем формирование новых нейронных связей. И поверьте, несмотря на относительную простоту идеи, это оказался очень эффективный метод.
Экзоскелеты с нейроинтерфейсами тоже не являются чем-то эксклюзивным — мы активно применяем их у участников СВО, потерявших кисть. Транскраниальная магнитная стимуляция мозга с компьютерной навигацией позволяет более ускоренно формировать новые зоны активности мозга взамен утерянных вследствие ранения.
В комплексе психокоррекции используем метод биологически обратной связи и стимуляции бинауральных ритмов по энцефалограмме, что дает возможность видеть нарушения, контролировать и корректировать их. И это далеко не полный перечень того, что мы используем. Хотя самым востребованным сейчас является протезирование и ускоренное восстановление после утраты конечности, чем мы, безусловно, занимается в ежедневном приоритетном режиме.
— Сейчас многие небольшие инженерные лаборатории и стартапы занимаются созданием протезов. Их стало много, разные виды. Какие применяете вы?
— Действительно, компаний таких стало много. Мы пытаемся сотрудничать со всеми. Протезы нужны абсолютно разные. По сути, каждому пациенту нужен свой индивидуальный протез. У всех есть особенности — это и степень повреждения, и его уровень, рост, масса тела, сопутствующие заболевания и так далее. В новом реабилитационном корпусе у нас запланирована Лаборатория биомеханики для комплексной оценки индивидуальных движений пациентов и создания максимально эффективного и безопасного использования протезов.
— Протезы с обратной связью, когда человек может почувствовать механической рукой предмет, который трогает, вы уже ставите?
— Конечно. Кисть — это самое сложное. И мы наблюдаем очень хорошие результаты использования таких протезов. Главное, научить человека им пользоваться. Ничто не может в полной мере заменить свою конечность, но видеть, как человек снова возвращается к привычной жизни, дорогого стоит!
— Правильно ли я понимаю, что самой часто встречающейся травмой является травма нижних конечностей от мин?
— Не буду скрывать, таких травм действительно много. Но учитывая опыт и уровень оказания помощи, в наш Центр высоких технологий обычно направляют наиболее серьезные ранения, в большинстве сочетанные, то есть с поражением нескольких анатомических областей.
— Это связано с тем, что со времен Великой Отечественной войны сильно изменились снаряды?
— Сейчас вообще война другая — применяются высокоточные снаряды, беспилотники, кассетные боеприпасы, гораздо более совершенные мины. В них гораздо больше энергетический потенциал, кинетическая энергия.
Наступает, например, боец на мину, получает, вроде бы с виду относительно незначительные повреждения. Хотя за счет отдаленных повреждений имеется очень большая зона молекулярного сотрясения тканей, и спустя некоторое время часть из них погибает, формируются множественные тромбозы в сосудах, и есть высокий риск потерять не только конечность, но и жизнь.
И задача быстро отреагировать — принять меры для того, чтобы эту зону уменьшить. К счастью, военные медики уже имеют соответствующий опыт и четко знают, что именно необходимо делать на каждом этапе.
— Какие еще травмы наиболее характерны для боевых действий в условиях СВО?
— Сейчас преобладают минно-взрывные ранения, поражения тканей при воздействии кассетных боеприпасов. При минах, конечно, часто страдают ноги — стопы и голени, в этой ситуации сразу видно, что лечить. А вот кассетные боеприпасы иногда оставляют небольшое повреждение на коже, но на самом деле внутреннее поражение очень большое и требует особенного внимания врачей.
— А ожоги?
— К счастью, они встречаются реже. На базе нашего НМИЦ сформирован и оказывает помощь ожоговый центр. Сюда поступают пациенты с обширными тяжелыми ожогами, и следует отметить, что данный центр более чем успешно справляется со своей задачей.
Он в полной мере оснащен кроватями «Сатурн-90М» с эффектом невесомости. Это очень хорошие кровати российского производства (Санкт-Петербург).
До этого у нас стояли бельгийские «Клинитроны», но они были жутко дорогими, в том числе при их эксплуатации и обслуживании. И надо отдать должное — импортозамещение выполнено с хорошим качеством. Кровати «Сатурн-90М» существенно облегчают состояние больного и расширяют возможность оказания помощи — дают возможность выставить нужную температуру, осуществлять аэрацию обожженной ткани, не допускать пролежней и улучшать приживляемость трансплантатов, поэтому даже при достаточно обширных ожогах в нашем центре выживаемость высокая.
— А клеточные технологии вы применяете при ожогах?
— Сейчас мы с коллегами из Института биологии развития РАН, РУДН и Центра хирургии им. А. В. Вишневского создаем биологический эквивалент кожи как раз для того, чтобы применять при наиболее обширных и глубоких ожогах.
— Там же еще и внутренние ожоги? Отек легких, отек трахеи?
— Вы правы. Это достаточно частое явление у наших пациентов. В этой когорте больных очень хорошо зарекомендовала еще одна новая отечественная ингаляционная система — «Тианокс», которую наши врачи разработали совместно с «Росатомом». Аппарат генерирует монооксид азота, который мы начали с успехом применять еще при COVID-19. Еще одна отечественная технология, которая нашла свое применение при термоингаляционной травме, это «Гелиокс», — аппарат позволяющий осуществлять дыхание в среде кислорода и гелия, что улучшает текучесть газовой смеси. Эти системы существенно улучшают газообмен в поврежденных легких, позволяя врачам в совокупности с другими методами спасать ранее безнадежных больных.
— В начале СВО мы рассказывали про операцию извлечения пули из сердца, которая проводилась в вашем госпитале. Брали интервью у кардиохирурга вашего госпиталя Александра Лищука. Как много на сегодняшний день уже проведено таких операций?
— Уже их никто не считает. Поначалу это все, конечно, обрастало легендами — ведь удивительно: вынули пулю из сердца и человек живет. А сейчас это уже обыденность. Такую операцию можно сравнить с запуском спектакля: сначала идут премьеры — они немного несовершенны. Потом спектакль «выравнивается», и вот это уже обычный «Ревизор»: каждый знает свое место, каждый знает свои движения. Так что наши кардиохирурги работают практически по Станиславскому.
— Операция делается на работающем сердце?
— По-разному бывает. Стараемся делать на работающем, но, если не получается, подключаем аппарат искусственного кровообращения.
— Какие самые серьезные осложнения после боевых травм бывают?
— Все осложнения по-своему тяжелые и требуют самого внимательного отношения врачей. Среди наиболее грозных, на мой взгляд, следует отметить сепсис, септический шок, острое респираторное повреждение легких.
— Но антибиотики ведь пока работают?
— Антибиотики работают сейчас с большим трудом. Не только мы боремся с микробами, они тоже ищут противодействие наши методам.
Мы многие годы широко использовали антибиотики, и вот флора стала более антибиотикорезистентной. Бактерии достаточно быстро адаптируются к применяемым нами лекарствам. Мы в этой ситуации начали все чаще применять бактериофаги (вирусы, убивающие бактерии).
— Это же персональное лечение? Для каждого бойца нужен свой препарат?
— Да. Как только боец поступает, мы делаем смыв из раны или легких, забираем его бактерии, получаем культуру и везем в НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи. Подготавливаем бактериофаг для конкретного больного и потом ему вводим. В последнее время начали делать прямо у нас, что упрощает и ускоряет процесс. Сейчас это и усиление, и альтернатива антибиотикотерапии.
— Сколько нужно микробу, чтобы подстроиться под антибиотик, выработать защиту от него?
— Существует мнение, что достаточно 72 часов. А придумывать новый антибиотик нужно года три. Вот и считайте: кто кого побеждает. Причем это же не одна бактерия, это целая компания из микробов, которую мы и называем полирезистентной флорой.
— Бактериофагии ведь тоже могут не работать?
— Случается и такое: пока мы готовили бактериофаг, микроб уже изменился, и препарат на него не действует.
— А сколько вы готовите препарат?
— От 24 часов и больше.
— Это очень быстро…
— Как я сказал выше — это удалось достичь за счет того, что стали готовить препарат непосредственно в госпитале. Тем не менее, бывает, что пока мы готовили бактериофаг, микроб уже «переоделся».
В этих случаях применяем новые методы — лазерные, биофизические, внедряем ультразвуковую кавитацию, плазменный поток, введение препаратов через лимфососуды и так далее. Не только микроб, но и мы не стоим на месте — ищем новые возможности помочь больному. Различным способом вводим несколько разных препаратов с иммуномодуляторами, антибиотиками. Поверьте, порой все средства хороши, лишь бы спасти.
— Вы ведь и народную медицину применяете?
— У нас есть целый центр так называемой традиционной медицины. Он работает с 1992 года. Там есть практически все методики, которые существуют в мире: и китайская медицина, и бурятская, и народная российская, и Чжуд-ши — тибетские методы, гирудотерапия, апитерапия. Кстати, часто фантомные боли, если не уходят с помощью обычных методов, хорошо снимаются апитерапией.
Собственно, этот центр для того и создавался: если классическая медицина по каким-то причинам не срабатывает — либо препаратов нет или на них аллергия — вспоминаем «старые-новые» методы народной медицины.
— За опытом к вам приезжают доктора из других регионов?
— Да. Луганск, Донецк, Курск… И они к нам приезжают, и наши врачи ездят к ним в командировки. Кроме того, по решению министра обороны в нашем госпитале сформирован отряд специализированной медицинской помощи. Это глубокий резерв подготовленных специалистов (сформированные медицинские бригады), который будет при необходимости выдвигаться на критические направления.